カウンセリングフォーム(複雑)の保存

痛みのカウンセリングをご希望の方は、

 

費用を確認の上①から④の手順に従って、お申し込みを完了してください。

電話でのお申し込みも可能です。

小川鍼灸整骨院 06-6755-6751

 

費用について

7000円/40分(対面・リモート共)

↓↓↓↓

現在、期間限定で

リモートは2500円/40分、

対面は3000円/40分

となっております。

 

 

①「申込フォームを」コピーし、問い合わせメールの「メッセージ本文」にペースト。

 

申し込みフォーム ***************

 

1)希望するカウンセリングの形式について

①対面カウンセリング

②ZOOMを用いたリモートカウンセリング

どちらを希望されますでしょうか。

     を希望します。(①または②でお答えください)

 

 

2)希望の日時

第3希望まで教えて頂けますでしょうか。

ご希望に合わせて日時をご提案させて頂こうと思います。

①第一希望 月 日 曜日 時~

②第二希望 月 日 曜日 時~

③第三希望 月 日 曜日 時~

 

 

3)情報をできるだけ頂けましたら幸いです。

文字数制限なく自由にメールで記述頂けますでしょうか。

文章作成が苦手な場合は、必要最低限で結構です。

①氏名

②生年月日

③年齢

④職業

⑤家族構成

既婚→  (  人家族:子供 人 )

未婚→  (ひとり暮らし ・実家暮らし 人家族)

その他→ (         )

②痛みの部位

③痛みの経緯

(はじめての痛みはいつからで、最近特に痛くなったのはいつからか?)

 

④痛みのために一番困っていること

(例 ・仕事に行けない・立っているのが辛い・仕事に集中できない・歩けない・ふさぎ込む・眠れない・ストレスがたまるなど)

⑤現在の生活状況など

(具体的に書けることがあれば文字数の制限なくお書き下さい。文章作成が苦手な方は書かなくても問題ありません。)

⑥知りたいこと、解決したい問題

 

 

4)公開されているブログ・情報などがありましたらご紹介ください。

可能な限り情報として目を通させて頂きます。

URL:

 

 

 

6)お支払いについて

対面カウンセリングの場合は当日、

ZOOMを用いたリモートカウンセリングの場合は原則前日までに銀行振り込みとさせていただきます。

(ご確認頂けましたら、「・確認していない」を消去してください)

・確認した

・確認していない

 

7)その他、不明な点や質問などありましたらご記入ください。

 

 

*********************************

 

 

スマホの場合はこちら

↓↓(画像をクリックすると、別画面で画像のページに進みます)

 

パソコンの場合はこちら

↓↓(画像をクリックすると、別画面で画像のページに進みます)

 

 

③お名前、メールアドレス、題名「カウンセリング希望」、お申し込みフォームの内容を埋めてください。

 

スマホの場合の例

 

パソコンの場合の例

 

 

④最後に送信をクリックしてください。

 

 

 

これでお申し込みメールが送信されます。

 

こちらから日程調整につきまして返信致します。

 

少々お待ちください。

 

 

※痛みのカウンセリングについての詳細はこちらからご確認ください。

↓↓↓↓

http://www.korikori.com/blog/itaminokaunnserinngu/

 

 

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小川 貴司(おがわ たかし)

「どこに行ってもよくならない」「自分の症状を何とかしたい」「症状のない以前の生活に戻りたい」とお困りの方、どのような症状でも一度ご相談ください。院長紹介はこちら

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